Interní Lékařství

Léčba plicní embolie

V případě a akutní plicní embolie musí nejprve sraženina být vyřešen. Aby nedošlo ke zhoršení příznaků, pacient bude v poloze k sezení uloženy a pomocí nazogastrické trubice kyslík pokud. Kromě toho pacienti uklidněné a bolest skrz Podávání morfinu ošetřeno.

Do Embolus k rozpuštění se intravenózně podá 5 000 až 10 000 jednotek heparinu. Injekce do svalu se musí za každou cenu vyhnout. V případě srdeční zástavy způsobené plicní embolií stupně 4 musí být okamžitě zahájena kardiopulmonální resuscitace s kompresí hrudníku a intubací. Specifická terapie pro rozpuštění sraženiny nabízí různé možnosti.
Ve stádiu 1 a 2 embolie, Embolus ošetřeno heparinem. Heparin aktivuje inhibiční faktory, které inhibují tvorbu sraženin v těle a zesiluje jejich účinky. To znamená, že heparin je primárně zvoleným profylaktickým činidlem za předpokladu, že neexistují žádné kontraindikace.

Kromě toho plíce i spontánní fibrinolytický Aktivita, a tím může rozpustit samotný embolus během několika dnů až týdnů. v Fáze 3 a 4 plicní embolie se stává jedním Fibrinolytická terapie použitý. To se provádí pomocí Streptokináza tělo je vlastní Plasmin aktivováno. To slouží rozlišení sraženiny, a tak mohou oba Embolus, stejně jako originál trombusrozpustí se například v žilách nohou.
Kromě těchto lékových metod rozpouštění sraženiny můžete také operativní nebo mechanické zásahy Jsou používány. Hlavní indikace invazivního rozpouštění sraženiny jsou kontraindikace pro fibrinolýzu.
Mezi ně patří zejména

předchozí hlavní operace za poslední 3 týdny,
předchozí mrtvice neznámé příčiny,
známé krvácivé tendence a
Krvácení zažívacího traktu v posledních několika měsících.

v Fáze 3 nebo 4 embolie, pokud je kontraindikována pro a Fibrinolýza, embolie pomocí a Katétr o pravé srdce odstraněn. plicní embolektomie je poslední možnost vyřešit embolie. Zde jsou pacienti posláni na a Záchranný stroj uzavřené a postižené tepny se otevřely pod dohledem. Takto lze embolii vysát ven z tepny. Protože je však tento postup spojen s úmrtností 25%, je toto opatření přijato pouze v případě, že ostatní pokusy o terapii selhaly.

Heparin pro plicní embolii

Heparin je hlavní látkou neorálních antikoagulancií, což znamená, že k podání této látky musí být injikována tato látka.
Existuje celá řada různých heparinů, které se liší svou chemickou strukturou, a proto mohou mít různé délky účinku, způsoby aplikace a vedlejší účinky.
Hlavní mechanismus účinku je stejný pro všechny hepariny, jmenovitě inhibici různých hladin krevního srážení těla.
Vzácným, ale důležitým vedlejším účinkem, zejména nefrakcionovaných heparinů, je heparinem indukovaná trombocytopenie (zkráceně HIT). To může vést k tvorbě protilátek, což může vést k masivnímu poklesu krevních destiček.
Je proto důležité pravidelně kontrolovat krevní hodnoty při podávání heparinů, aby bylo možné včas identifikovat a odvrátit další komplikace.
V souvislosti s plicní embolií se nejčastěji používá nefrakcionovaný heparin ve vysoké dávce, která se musí podávat intravenózně infuzí. Poté může být terapie přepnuta na heparin s nízkou molekulovou hmotností. To je injikováno subkutánně, tj. Pod kůži a je dávkováno odlišně v závislosti na tělesné hmotnosti a funkci ledvin.

Lýza v plicní embolii

V závislosti na rozsahu, v jakém jsou plicní cévy bráněny trombu při plicní embolii, se klinický obraz může lišit v závažnosti. Pokud je to poměrně velký trombus (krevní sraženina), který blokuje velké části plicní cirkulace, může plicní embolie vést k potřebě resuscitace.
V takovém případě obvykle dochází k akutnímu stresu na pravé srdce, protože krev se hromadí před trombusem a srdeční výdej to již nemůže adekvátně kompenzovat. Pak se mluví o hemodynamické nestabilitě, která je vedle povinnosti resuscitace indikací lýzní terapie.
Z tohoto důvodu se látka obvykle nazývá Alteplase použitý, který funguje jako tkáňový aktivátor plasminogenu. Tkáňový plazminogen je endogenní molekula, která pomáhá znovu rozpustit tromby. Tento proces se nazývá fibrinolýza.
V rámci lýzové terapie je to napodobeno farmaceuticky, aby bylo možné blokovanou cévu znovu vystavit co možná největšímu průtoku krve. Současně by měla být provedena antikoagulace (inhibice srážení krve) heparinem, aby se zabránilo tvorbě nového trombu.
Léčba lýzy je vždy spojena se zvýšeným rizikem krvácení, proto by měla být prováděna pouze v lůžkových podmínkách. Existuje také řada kontraindikací k lýzní terapii. Jakmile však existuje povinnost resuscitace, tyto přestanou platit, protože pacientův život je v akutním nebezpečí.

Chirurgie pro plicní embolii

Chirurgická intervence pro plicní embolii se provádí zřídka a je obvykle poslední možností léčby. Operaci lze zvážit pouze v případě, že selže jiná terapeutická opatření, jako je lýza, antikoagulace a resuscitace.
To je zase spojeno s vysokým vlastním rizikem dalších komplikací a obvykle vyžaduje dobrý předchozí celkový stav pacienta. Aby bylo možné chirurgicky odstranit trombus, musí být kardiopulmonální cirkulace dočasně odstraněna z těla a převzata strojem na plicní srdce. Během této doby se chirurg může pokusit odstranit trombus buď mechanicky pomocí katétru, nebo lokální lýzou.

Pokyn

Existuje několik pokynů různých profesních sdružení pro léčbu plicní embolie. Jedná se pouze o rozhodovací pomoc pro ošetřující lékaře, aniž by to bylo právně závazné.
Shrnují současnou studijní situaci a začleňují ji do příslušného terapeutického schématu. V závislosti na klinickém obrazu pak poskytují pokyny pro další postup.
Výhody a nevýhody různých léčebných možností lze nalézt také v pokynech, aby se toto zohlednilo při individuálním rozhodování pro každý případ. Tyto pokyny se zpravidla obnovují a aktualizují každých několik let, aby bylo možné zaznamenat aktuální stav výzkumu.
Pro zvláštní skupiny pacientů, jako jsou starší lidé nebo těhotné ženy, jsou nejdůležitější pokyny pro jejich terapii uvedeny v pokynech, takže ve „výjimečných případech“ není přehlíženo.
AWMF, pracovní skupina vědeckých lékařských profesních společností e.V. je sloučením mnoha profesních společností v Německu a jednou z největších platforem pro pokyny. Například na téma „plicní embolie“ byla aktuální směrnice zveřejněna na konci roku 2015 pod vedením německé společnosti pro angiologii a lze ji bezplatně zobrazit na internetu.

Antikoagulační antikoagulancia

Antikoagulace je antikoagulační terapie. Po plicní embolii by se léky měly použít proti novému trombu, aby se zabránilo plicní embolii nebo aby se rozpustil stávající trombus.
Antikoagulace je vhodná jako léčebná možnost, která může být prováděna pomocí různých látek. Ve většině případů je po takové události nutná antikoagulace po dobu nejméně tří měsíců.
Výhodnými látkami jsou Marcumar®, nové perorální přímé antikoagulanty, jako je Xarelto® nebo hepariny s nízkou molekulovou hmotností, jako je Clexane®. Všichni inhibují tělesnou vlastní krevní koagulační kaskádu různými způsoby, a proto mohou vykazovat různé interakce a vedlejší účinky.

Mohlo by vás také zajímat: Jaké jsou šance na přežití s plicní embolií?

Marcumar®

Marcumar® je obchodní název pro fenprocoumon, látku, která v těle inhibuje funkci vitaminu K. Vitamin K je nezbytný pro produkci různých složek koagulační kaskády v játrech - pokud není funkční vitamín K, nemohou se tvořit koagulační faktory a je narušena koagulace krve.
Protože produkce těchto koagulačních faktorů obvykle trvá několik dní, je Marcumar® jako léčivo obecně relativně obtížně kontrolovatelný a vyžaduje pravidelné sledování koagulační aktivity krve. Za tímto účelem se obvykle stanoví INR (International Normalized Ratio), což je hodnota, která může poskytnout informace o rozsahu antikoagulace. Po plicní embolii je dlouhodobě hledána hodnota mezi 2 a 3.
V případě dlouhodobého užívání přípravku Marcumar je třeba také poznamenat, že mezi touto drogou a jinými drogami a dokonce i potravinami může docházet k interakcím. To může vést jak ke zvýšení účinku se zvýšeným rizikem krvácení, tak ke snížení účinku se zvýšeným rizikem trombózy. A v neposlední řadě by měl být Marcumar® změněn na heparin včas před chirurgickými zákroky kvůli jeho lepší ovladatelnosti.

Xarelto®

Xarelto® je obchodní název látky nazývané rivaroxaban. To patří do skupiny nových perorálních antikoagulancií a inhibuje srážení krve v těle. Na rozdíl od konvenčního Marcumar® lze Xarelto® ovládat relativně dobře a nevyžaduje injekci, protože toto léčivo lze užívat ve formě tablet.
U Xarelto® obvykle není nutná pravidelná kontrola jednotlivých parametrů koagulace. Tato látka se však nesmí podávat během aktivního krvácení nebo během těhotenství a kojení. Mimořádná opatrnost je rovněž nutná v případě těžké renální nedostatečnosti a v kombinaci s jinými antikoagulačními látkami, protože to může vést ke zvýšenému riziku krvácení.
Po plicní embolii se Xarelto® obvykle užívá dvakrát denně po dobu prvních tří týdnů po události, poté pouze jednou denně, dokud není léčivo vysazeno.

Přečtěte si také:

Xarelto® a alkohol

Clexane®

Clexane® je obchodní název pro enoxaparin, heparin s nízkou molekulovou hmotností.
Stejně jako všechny hepariny v této skupině musí být i Clexane® injikován subkutánně jednou nebo dvakrát denně a obvykle se podává podle tělesné hmotnosti. Zvláštní opatrnost je nutná v případě těžké renální nebo jaterní nedostatečnosti, kdy je obvykle nutná úprava dávky.
Jinak je tato látka obvykle dobře snášena a používá se také během těhotenství a kojení.

Trvání terapie

V závislosti na rozsahu blokování plicních cév sraženinou mají postižené osoby vážné nebo méně závažné příznaky. Plicní embolie je však obvykle spojena s akutní dušností a vyžaduje hospitalizaci. V nemocnici se v závislosti na různých rizikových faktorech obvykle zahajuje antikoagulační léčba, která by měla obvykle pokračovat po dobu tří až šesti měsíců, aby nedošlo k recidivě.
Akutní ošetření v nemocnici obvykle trvá jeden až dva týdny za předpokladu, že neexistují žádné další komplikace. Důležitým důvodem pro ústavní léčbu je sledování funkce srdce, které je ve většině případů nezbytné, protože plicní embolie obvykle klade na pravé srdce akutní dodatečný tlak.Zobrazovací postupy a laboratorní kontroly však lze obvykle provádět pouze v lůžkovém zařízení.

Léčba plicní embolie v těhotenství

Vzhledem k četným hormonálním změnám v těle nastávající matky je těhotenství v zásadě spojeno se zvýšeným rizikem rozvoje plicní embolie.
V závislosti na zdroji je uvedeno trojnásobné až čtyřnásobné zvýšení rizika. Při diagnostice plicní embolie u těhotné pacientky vznikají obtíže v tom, že nenarozené dítě nechce být vystaveno záření, ale CT je obvykle zlatý standard.
U těhotných žen se proto často používá ultrazvukový obraz hlubokých žil dolních končetin, což je nejčastější místo pro tromby.
Antikoagulace by měla zajistit, že je udržována po celou dobu těhotenství a je dlouhá alespoň tři měsíce. Látkami volby jsou hepariny s nízkou molekulovou hmotností, jako je Clexane®

Mohou být také podávány bez problémů během těhotenství. Alternativně lze také podat fondaparinux, syntetický heparin. Marcumar® je ve skutečnosti kontraindikován a měl by být používán pouze za přísných indikací a v případě, že jiné možnosti léčby selhaly.
Nové perorální přímé antikoagulancia, jako je Xarelto®, jsou během těhotenství absolutně kontraindikovány. Neměly by se používat u těhotných pacientů. Pokud je to možné, neměla by se používat lýza, protože to výrazně zvyšuje riziko krvácení pro matku a nenarozené dítě a může to vést k závažným komplikacím. V tomto případě by měly být upřednostněny intervenční postupy využívající katétry k opětovnému otevření postižené cévy.

Přečtěte si více k tématu: