Interní Lékařství

Léčba rakoviny jater

Poznámka

Všechny zde uvedené informace mají pouze obecný charakter, nádorová terapie vždy patří do rukou zkušeného onkologa (specialistu na nádor)!

úvod

Karcinom jaterních buněk (Rakovina jater) představuje závažné onemocnění buněk a tkání jater. Příčinou této nekontrolované proliferace buněk je ve většině případů příčina různých dřívějších onemocnění jater.

80% hepatocelulárních karcinomů je založeno na cirhóze jater, jejichž příčinou je nadměrná konzumace alkoholu nebo předchozí zánět jater (hepatitida) lži. Metabolické onemocnění hemochromatóza (Onemocnění železa) může vést k rakovině jaterních buněk.

Nová míra onemocnění v Německu je 5-6 pacientů na 100 000 obyvatel. Věk nástupu je mezi 50 a 60 lety. Muži jsou postiženi častěji než ženy. Toto onemocnění se vyskytuje dříve a častěji v populaci tropických oblastí v Africe a Asii.

Všeobecné

Symptomy se vyvíjejí pozdě a sahají od epigastrického nepohodlí, nadýmání, nevolnosti a úbytku hmotnosti až po krvácení ze žaludku.

Častým příznakem rakoviny jater je žloutenka, žloutnutí očí a kůže způsobené tím, že játra nedělají detoxikaci.

Klasifikace forem rakoviny jaterních buněk je založena na jedné straně na distribuci v játrech, histologickém typu a TNM klasifikaci typické pro onkologická onemocnění.

Léčba rakoviny jater

Typ léčby rakoviny jater závisí jednak na množství nalezených ložiskových ložisek a na druhé straně na tom, zda je primární nádor v játrech nebo jako sekundární nádor (metastáza) migroval z jiného orgánu.

U primárního hepatocelulárního karcinomu, jehož ložiska jsou již rozšířena v játrech nebo již rostla přes větší krevní cévy, neexistuje léčebná terapie, pouze zlepšuje život (paliativní terapie) možný. To obvykle spočívá v podání chemoterapeutického činidla (5-fluorouracil), ale to nemá žádný prodloužení života.

Pokud došlo k metastázování jiného nádoru, nemělo by se použít více než 50% jater a při použití 5-fluorouracilu by neměla být známa cirhóza jater. Může být také zváženo léčení lékem, který inhibuje enzym zvaný multikináza - sorafenib -.

Další možností paliativní léčby je lokální injekce alkoholového roztoku přímo do metastázy / nádorového ohniska jater. Injekce alkoholu je nejúspěšnější, když je nádor menší než 3 cm. V tomto případě se očekávaná nekróza nádoru vyskytuje v 70% případů (Nádorová smrt).

5 let po léčbě injekcí alkoholu 30-60% pacientů stále žije. Nevýhodou tohoto typu léčby je častá recidiva (33% - 43%) a výsledné opakované terapeutické sezení. Dále jsou zde také námrazy (Kryoterapie) nebo se zahřívání používá lokálně přímo na nádoru v játrech.

Pokud je nádor menší, lze vyzkoušet léčebnou terapii. Zahrnuje chirurgické odstranění postiženého segmentu jater (Částečná resekce jater). Protože lidé jsou schopni žít s malou částí jater, tato možnost léčby je rozumným hlediskem.

Je důležité, aby byla v rané fázi diagnózy (T1-T2) a nádor může být omezen pouze na jeden lalok jater. Chirurgické odstranění jaterních metastáz je možné pouze tehdy, jsou-li nalezeny jednotlivé, maximálně 4 metastázy ve 4 segmentech, žádný jiný orgán není ovlivněn a primární nádor je také funkční.

Během operace se provede příčný nebo střední břišní řez.Je také možné řezat podél oblouku nebo laparoskopickým postupem. V současné době se při této operaci používají tzv. Ultrazvukové nože, které mají za cíl usnadnit dosažení jater a snížit krevní ztráty během operace.

V závislosti na umístění nádoru jater je vybrána tzv. Periferní resekce. Tady je nádor na okraji jater, chirurg nemusí dodržovat anatomické podmínky. Vyřízne se klín a je dodržena bezpečná vzdálenost přibližně 1 cm, tzn. 1 cm musí být nakrájen na zdravou tkáň, která nebyla nádorem ovlivněna.

Pokud je nádor omezen na konkrétní segment jater, celý segment (Resekce segmentu) odebrána z jater. Při zasažení může být odstraněna celá polovina jater (Hemihepatektomie). Paliativní operace jsou také možné a jsou určeny k odstranění úzkých míst způsobených nádorem.

Jaké jsou možnosti léčby?

Existuje řada terapií pro léčbu rakoviny jater. Léčebným postupem s nejlepší prognózou je chirurgické odstranění rakoviny. To obvykle vyžaduje odstranění části jater. V mnoha případech to však není možné.

V těchto případech je alternativou transplantace jater. Při transplantaci jater se však očekává dlouhá čekací doba, takže byly vyvinuty různé metody, které zabraňují růstu nádoru až do transplantace.

Poslední možností léčby u pacientů s hepatocelulárním karcinomem bez metastáz je transplantace jater, vzhledem k nedostatku dárců orgánů však nejde o velmi časté opatření, protože z časových důvodů obvykle nemusí dojít k transplantaci.

Transplantaci jater lze provést, pouze pokud jsou splněna tzv. Milano kritéria (1 nádor musí mít velikost menší než 5 cm nebo maximálně 3 nádory, každý průměr 3 cm). Pokud je nádor již připojen k systému krevních cév nebo se objevují mimo játra, vylučuje to transplantaci jater.

Kromě toho musí pacient splňovat určité pokyny: má jeho onemocnění jater také problém s alkoholem? Proto musel být v poslední době prokazatelně zdrženlivý, aby mohl být zařazen do užšího výběru pro žadatele o dárcovské orgány. Pokud pacient splňuje kritéria pro transplantaci jater a je zařazen na čekací listinu, měla by být zvážena opatření pro překlenovací terapii.

Další terapeutickou možností je vysokofrekvenční ablace. Zde se elektřina používá k výrobě tepla v nádorové tkáni, aby ji zničila. Tento postup lze použít k překlenutí mezery k transplantaci jater nebo k léčebné léčbě. Riziko recidivy, tj. Riziko, že se rakovina znovu vyvine v játrech, je však velmi vysoká při 70%. Má pacient tekutinu v břiše (Ascites), nebo pokud se nádory nacházejí v blízkosti velkých žlučových cest, je třeba se tomuto typu léčby vyhnout.

Laserem indukovaná termoterapie (LITT) lze také použít při léčbě metastáz. V tomto případě počítačový tomograf (CT) propíchl fokus nádor a později zavedl laser. Zobrazování magnetickou rezonancí, tj. MRI jater, lze použít ke sledování úspěšnosti léčby pomocí obrazů závislých na teplotě.

Metastázy v játrech, jejichž orgány se nacházejí v žaludku, slinivce břišní nebo v plicích, nejsou léčeny LITT, protože zde je třeba předpokládat systémovou událost.

Další možností je transarteriální chemoembolizace. V tomto procesu se chemoterapeutická činidla aplikují lokálně na rakovinu prostřednictvím cév, aby se snížil její růst a přerušil přívod krve. Jeden využívá skutečnost, že hepatocelulární karcinom je dodáván hlavně arteriálně.

Během léčby, tepna nohy (Stehenní tepna) pacienta a katétru hlavní tepnou (aorta) do cévní větve dodávající játra (Keltský kmen) umístěny. Cévy jsou lépe reprezentovány podáním kontrastního média. Další katétr je nyní tlačen přes první přímo do nádoru jater. Čím je katétr blíže k nádoru, tím nižší je riziko, že s ním budou embolizovány zdravé oblasti.

Pokud je poloha správná, je nyní prostřednictvím katétru dodáno přímo do nádoru několik léků. Emulze lipidolu - cévy, které zásobují játra, jsou uzavřené a prodlužují trvání účinku chemoterapie.
Plastové částice jsou vstříknuty do oblasti nádoru, zpomalují průtok krve a způsobují zablokování cév, které zásobují nádor. Jako chemoterapeutika, doxorubicin, karboplatina a mitomycin atd. Jsou používány. Tato embolizace se pak opakuje.

Tato léčba se nesmí provádět u pacientů se srdeční nebo jaterní nedostatečností, alergií na kontrastní látky nebo poruchami srážení krve.

V pokročilých stádiích, ve kterých rakovina již infiltrovala okolní cévy nebo se rozšířila do jiných orgánů, se lékem sorafenib provádí pouze paliativní léčba rakoviny jater. Vaším cílem již není léčit postiženou osobu, ale zlepšovat kvalitu života.

Typ terapie prováděné pro karcinom jaterních buněk (Rakovina jater) je rozdělena mezi pacienty následujícím způsobem: 73% pacientů nedostává žádnou terapii, protože doba diagnostiky je příliš pozdě a nemoc je příliš pokročilá. 12% dostalo chirurgickou terapii s odstraněním jaterních částí nebo odstraněním metastáz. 6% dostává chemoterapii. 9% pacientů dostává další, ne dále klasifikovanou terapii.

Operativní léčba rakoviny jater

Chirurgické odstranění rakoviny jater je léčba s největší šancí na uzdravení. Játra lze rozdělit do čtyř laloků. Během operace se obvykle odstraní jedna, dvě nebo dokonce tři klapky. Existuje však mnoho případů, kdy tato terapie není možná.

Faktory, které hovoří proti operaci, jsou na jedné straně infiltrace celé jater nebo špatná funkce jater tkáně neovlivněné rakovinou, např. kvůli cirhóze jater. Cirhóza jater je přestavba jater podobná pojivové tkáni, která je spojena se zhoršením její funkce. V těchto případech je alternativou transplantace jater.

V případech, kdy není jisté, zda zbývající tkáň je dostatečně funkční, lze provést zvláštní operaci. V tomto chirurgickém postupu je prvním krokem uzavření krevních cév, které zásobují část jater, která má být odstraněna. Poté se provede kontrola, zda zbývající jaterní tkáň funguje správně. Ve druhém kroku může být jaterní část odstraněna nebo znovu připojena k přívodu krve. Kromě toho již pacienti nemohou být operováni, pokud rakovina metastázovala nebo infiltrovala do krevních cév.

Transplantace jater

Transplantace jater je jedinou možností pro mnohé, pokud je funkce jater špatná. Problém s transplantacemi jater spočívá v dlouhých čekacích dobách, protože existuje příliš málo orgánů. V tuto chvíli je čekací doba mezi 6-18 měsíci.

Protože rakovina nemůže být ponechána bez léčby během této doby, používají se různé metody, aby se zabránilo rakovině v růstu během tohoto období. Dvě běžné metody tzv. Přemostění jsou radioablační metoda a chemoebolizace, které jsou vysvětleny v kapitole „Jaké terapeutické metody existují?“.

Aby však byl způsobilý pro transplantaci jater, musí být splněna řada podmínek. Nádor nesmí infiltrovat žádné cévy a nesmí existovat žádné metastázy. Nádor má velikost 2 až 5 cm nebo jsou 1 až 3 nádory mezi 1 a 3 cm. Jsou-li splněna všechna kritéria, jsou pacienti zařazeni na čekací listinu.

Naléhavost je přiřazena podle závažnosti onemocnění. Z tohoto důvodu se člověk orientuje na hodnotu jater bilirubin, hodnotu kreatininu v ledvinách a na koagulaci krve. Z těchto hodnot se vypočítá skóre. Pacienti s nádorem mohou získat další body. V zásadě existuje také možnost živého dárcovství. K tomu musí být splněny stejné podmínky.

Podrobnější informace o tomto tématu naleznete v části: Transplantace jater

Chemoterapie pro rakovinu jater

V západním světě hraje chemoterapie jen stěží roli v léčbě rakoviny jater, protože rakovina jater je často spojována s cirhózou jater. V jiných zemích se chemoterapie používá k léčbě rakoviny jater. V západním světě se používají lokální chemoterapeutické postupy. Zpravidla však nemají v úmyslu se uzdravit, ale používají se k tzv. Přemostění - tj. K potlačení růstu nádoru při čekání na novou játra.

Tento postup se nazývá transarteriální chemoembolizace (TACE). Katétr je tlačen přes slabiny do jaterních tepen. Chemoterapeutická činidla mohou být potom podána lokálně prostřednictvím tohoto katétru. Kromě toho jsou malé plastové částice umístěny do cévy, která zásobuje nádor. Toto ucpává tuto nádobu a rakovinné buňky již nejsou dostatečně zásobovány živinami a kyslíkem a odumírají.

U pacientů, kteří jsou léčeni paliativně, je často kombinována také chemoterapie, protože studie prokázaly prodloužení délky života. TACE by se však měl používat pouze u pacientů, kteří mají stále dobré funkce jater.

Radiační léčba nádorů jater

Existují dva různé způsoby ozáření. Na jedné straně existuje klasická radiační terapie, při které se na rakovinu jater aplikuje vnější záření. Tento postup se používá, pokud nelze nádor odstranit chirurgicky.

Další radiační metodou je selektivní interní radioterapie (SIRT), také transarteriální radioembolizace (TÁRA) volal. SIRT jsou rakovinné buňky ozářeny zevnitř. Zde jsou malé koule, které emitují paprsky, umístěny v cévách nádoru. Výsledkem je, že rakovinné buňky jsou vystaveny vyšší dávce záření a cévy, které zásobují nádor, jsou uzavřeny.

Jaké jsou vedlejší účinky léčby?

Vedlejší účinky se liší v závislosti na terapii. Transplantace jater je spojena s určitým rizikem odmítnutí. K odmítnutí dochází většinou v prvním roce po transplantaci. Na odmítnutí existují různé reakce. V některých případech musí být štěp v důsledku toho odstraněn.
Ve všech případech je po transplantaci nutné celoživotní potlačení imunitního systému léky. Díky tomu budete náchylnější k infekcím. Kromě toho mohou různé léky vést k dalším vedlejším účinkům, které se liší od člověka k člověku.

Při transarteriální radioembolizaci existuje riziko, že kulové částice emitované paprsky sklouznou v jejich poloze a za určitých okolností se dostanou do blízkosti jiných břišních orgánů. Zde mohou způsobit značné vedlejší účinky, protože vedou ke smrti buněk.

Lék sorafenib, který se používá, když nádor již nemůže být chirurgicky odstraněn nebo léčen jinými metodami, může způsobit průjem, vyrážky, krvácení a další příznaky.

Jaká je prognóza?

Aby bylo možné učinit prohlášení o prognóze po diagnóze rakoviny jater, stadiu nádoru, funkci jater (Poškozená funkce jater naznačuje pokročilé stádium onemocnění se zhoršující se prognózou), je třeba vzít v úvahu celkový zdravotní stav a potenciální vliv terapeutických opatření.

Bez vhodné terapie je prognóza špatná. Protože nemoc vede k příznakům relativně pozdě a karcinom jaterních buněk je diagnostikován pouze v pokročilém stádiu, existuje často pouze paliativní terapie. Zde je střední míra přežití pouze 6-12 měsíců.

Při pokusu o léčbu je pětileté přežití při transplantaci jater 40-70%, po částečném odstranění jater 20-50% a po lokálním odstranění nádoru 20-50%. Po operaci jater je úmrtnost během operace a maximálně 3 měsíce poté 10%.

Pokud se s karcinomem jaterních buněk zachází jako s léčeným, existuje samozřejmě vždy riziko relapsu (Relaps). Pokud nádor již našel spojení se systémem krevních cév a obě laloky jater byly nádorem ovlivněny, je pravděpodobnost recidivy poměrně vysoká. Při výpočtu pravděpodobnosti recidivy je třeba vzít v úvahu také velikost nádoru.

Tak je diagnostikována rakovina jater

Kromě anamnézy, ve které se ptá na začátek a průběh stížnosti, by měl lékař také provést fyzickou prohlídku s palpací a nasloucháním břicha. Někdy může diagnostikovat zvětšenou játra, zahuštěný nádor nebo šumy krevních cév.

Ultrazvukové vyšetření může často zviditelnit maligní nádor a odlišit jej od metastázy jiného primárního nádoru. S krevním testem a stanovením nádorových markerů alfa-fetoproteinu a CEA (Karcinoembryonální antigen) lze pozorovat průběh karcinomu jater. Biopsie by neměla být prováděna pro diagnózu, protože existuje riziko šíření nádoru.

Je to léčitelné?

V zásadě lze rakovinu jater vyléčit. Stejně jako u jiných rakovin závisí šance na zotavení na stadiu rakoviny. Počáteční stadia rakoviny lze obvykle léčit lépe, a proto mají výrazně lepší prognózu. U rakoviny jater hraje funkce jater také důležitou roli a může omezit možnosti léčby.

Mnoho pacientů s rakovinou jater trpí také cirhózou jater. Při cirhóze jater je pojivová tkáň přeměněna tak, že je narušena funkce jater. Pokud je funkce jater příliš přísně omezena, není možné odstranit jaterní tkáň postiženou rakovinou v rámci operace, protože jaterní tkáň zbývající jaterní tkáně by již nestačila. Člověk by zahynul.

V takových případech se šance na zotavení snižují, protože ostatní léčebné metody mají horší prognózu než chirurgický zákrok. Léčbou s dobrou prognózou by v tomto případě byla transplantace jater. Ale vzhledem k malému počtu orgánů, které jsou k dispozici pro transplantaci, existují dlouhé čekací doby.

Jaké nové léčby přicházejí?

V současné době probíhá výzkum vývoje lékových terapií pro léčbu rakoviny jater. Se sorafenibem, který byl schválen před deseti lety, byl učiněn slibný první krok. Sorafenib inhibuje růstové signály v buňkách, a tak inhibuje růst nádoru. Sorafenib však nemůže léčit rakovinu, ale může výrazně prodloužit její životnost.

Provádí se výzkum dalších podobných léků a některé jsou již pro léčbu schváleny. Dalším zdrojem naděje je imunoterapie inhibitory PD1 / PDL1, jejichž cílem je pomoci tělu rozpoznat a zabít nádorové buňky. Tyto léky mohou také prodloužit život. Jak efektivní jsou ve skutečnosti, je třeba vidět v příštích několika letech.

Profylaxe rakoviny jater

Důležitým preventivním opatřením je prevence nemocí, které mají za následek hepatocelulární karcinom (Rakovina jater) - např. cirhóza jater, hepatitida. Pokud se vyskytne problém s alkoholem, musí být abstinence dosaženo okamžitě, zejména pokud již byla prokázána cirhóza jater.

Aby se zabránilo jednomu z četných zánětů jater, vakcinace (Hepatitida A, hepatitida B) považovat.
Protože nedochází k očkování proti hepatitidě C, měla by být u zdrojů přenosu přijata preventivní opatření (Chráněné pohlavní styk, jednorázové injekční stříkačky pro závislost na heroinu) všimněte si.

Pacienti se známou cirhózou jater nebo infekcí hepatitidou by měli být vyšetřeni každých šest měsíců - ultrazvuk a stanovení nádorových markerů - Jdi k doktorovi.