Aortální disekce

definice

Termín aortální disekce (syn. Aneurysm dissecans aortae) označuje rozdělení (Pitva) vrstvy stěn hlavní tepny (aorta). Vnitřní vrstva stěny se zpravidla náhle trhá (Tunica intima) a v důsledku toho je krvácení mezi vrstvami stěny (aorta, stejně jako jakákoli tepna, tvořena třemi vrstvami stěny) Tunica intima, Tunica media a Tunica adventitia postavený zevnitř ven).

Přes trhlinu v Tunica intima Krev uniká z lumenu hlavní tepny vysokým tlakem v cévě mezi vrstvami stěn, kde vytváří nový prostor (falešný lumen) mezi intimou a adventitií. V závislosti na tom, jak vysoký je krevní tlak v hlavní tepně a jak je odolný Média disekce může trvat jen několik milimetrů nebo celou délku aorty. Ve většině případů to tak je hrudní aorta (ležící v hrudníku), nejčastěji přímo nad aortální chlopní ve vzestupné části aorty (vzestupná aorta).

Na klinice je disekce aorty rozdělena na typy A a B, které budou popsány níže. Kromě toho se rozlišuje mezi akutní a chronickou pitvou. Chronická disekce je přítomna, pokud příznaky přetrvávají déle než dva týdny po akutní události, v některých případech se objevuje chronická disekce, která trvá několik let. Následující článek se zaměřuje na akutní pitvu.

diferenciace

Aortální disekce typu A

Podle Stanforda existuje zjednodušená a klinicky aplikovaná klasifikace disekce aorty, která pouze rozlišuje mezi A a B. U Stanfordovy disekce aorty typu A je intimální slza v oblasti Vzestupná aorta (stoupající část aorty, která vychází přímo z levé komory a která je nahoře spojena aortálním obloukem). Akutní pitva typu A je vždy okamžitou indikací pro pohotovostní chirurgický zákrok, aby se zabránilo prasknutí. Roztržení (roztržení) aorty v části Ascendens by mělo za následek krvácení do perikardu a okamžité srdeční selhání nebo tamponádu perikardu, což by také vedlo k rychlé smrti. Standardem chirurgické terapie je nahrazení aorty (obvykle vzestupně) cévní protézou vyrobenou z Goretexu. Pokud je postižena část aorty v blízkosti chlopně, obvykle se používá protéza s integrovanou protézou aortální chlopně, aortální chlopně těla lze jen zřídka rekonstruovat. Chronická pitva typu A (symptomatická déle než 2 týdny) musí být také obvykle léčena chirurgicky, ale intervence nemusí být naléhavá.

Přečtěte si více k tématu: Aortální disekce typu A

Aortální disekce typu B

Všechny pitvy Sestupná aorta (sestupná část hlavní tepny za aortálním obloukem), nebo vše pod výtokem z aorty Levá subclaviánská tepna. U disekce typu B je riziko prasknutí mnohem menší než u disekce typu A. Protože úmrtnost při nekomplikovaných disekcích typu B po chirurgickém ošetření je téměř o 25% vyšší než u čistě léčivých přípravků s asi 10%, obvykle se člověk omezuje na konzervativní terapii. Výjimkou jsou život ohrožující podmínky, jako je blížící se nebo již dokončený roztržení. Méně dramatické komplikace mohou být často korigovány intervenčně pomocí katétrů se stenty vloženými přes kůži do cévního systému.

Přečtěte si více k tématu: Roztržení aorty

Příčiny aortální disekce

Tak jako nejdůležitější rizikový faktor aortální pitva je arterioskleróza zavolat jeden Kalcifikace vnitřní cévní vrstvy tepen (podporováno zvyšujícím se věkem, kouřením, cukrovkou, vysokými hladinami lipidů v krvi atd.). Slabost tunikového média (tzv Mediální degenerace) je náchylný k disekci. To obvykle vede k rozšíření oblasti vzestupné aorty, nejčastěji způsobené vysoký krevní tlak. Méně často to může vrozená onemocnění pojivové tkáně jako Marfanův syndrom nebo Ehlers-Danlosův syndrom způsobit slabost vrstvy médií. Jeden je vzácnější Koarktace aorty (vrozená těsnost v oblasti aortálního oblouku) nebo zánětlivá onemocnění aorty (tzv. Vaskulitida) Příčina v disekci aorty. Lékařské intervence, jako je srdeční katetrizace, mohou také podpořit disekci aorty. Vnější síla je spíše neobvyklá pro vývoj aortální disekce, má spíše za následek modřiny nebo, se silnou silou, prasknutí hlavní tepny.

Diagnóza disekce aorty

Pro pacienta s typickými příznaky to je Náhlá bolest zad, hrudníku nebo břicha podezření je potvrzeno, pokud vysoký krevní tlak, jeden Rozdíl pulsu nebo krevního tlaku mezi pravou a levou stranou těla nebo tzv. diastolická srdeční šelest (to může slyšet lékař pomocí stetoskopu). Pokud existuje podezření na pitvu, musí být toto potvrzeno nebo vyloučeno okamžitě pomocí vhodného zobrazování. Počítačová tomografie je k tomu velmi vhodný, protože je k dispozici v mnoha nemocnicích a na rozdíl od zobrazování magnetickou rezonancí nebo angiografie trvá jen několik minut. Pokud není k dispozici CT, lze snadno rozeznat aortální disekci pomocí echokardiografie (ultrazvuk srdce). Pohotovostní lékař může toto vyšetření provést také tehdy, má-li v ambulanci ultrazvukové zařízení a může tak ušetřit důležité minuty.

Odlišení od infarktu myokardu pomocí EKG

V důsledku typických příznaků náhlého nástupu násilné bolesti na hrudi je disekce aorty někdy klinická obtížné odlišit od infarktu. Zde lze napsat EKG, na kterém lze zobrazit infarkt. A Aortální disekce na druhé straně nevyvolává žádné typické změny v EKG, což ukazuje pouze elektrické vedení v srdci a často může být normální i při akutní život ohrožující disekci.

Roentgen

Konvenční rentgenové paprsky hrají v diagnostice kardiovaskulárních onemocnění vedlejší roli. Zatímco rentgen hrudníku může ukazovat na akutní pitvu, není tomu tak vždy. V případě typického disekčního pacienta se silnou bolestí a nestabilním klinickým stavem není čas stráven rentgenem, ale v potenciálně život ohrožujícím stavu je okamžitě provedena CT nebo echokardiografie, s níž lze podezření potvrdit nebo vyloučit.

Přečtěte si více k tématu: Rentgen hrudníku (rentgen hrudníku)

D dimery

D-dimer je produkt štěpení fibrinu, který se získá během koagulačního procesu. Laboratorní hodnota je obvykle určena k vyloučení trombózy. Výzkum ukázal, že Normální hodnota D-Dimeru vylučuje aortální disekci s pravděpodobností ohraničující 100%. Na druhé straně, zvýšená hodnota D-dimeru není příliš významná pro přítomnost aortální disekce, protože tato hodnota se může zvýšit u různých nemocí a hraje roli také časové okno mezi výskytem příznaků a krevním vzorkem.Zobrazování (CT, angiografie, echokardiografie, MRI) je v současné době vždy prováděno, pokud existuje podezření na život ohrožující disekci aorty, protože D-dimer má jako laboratorní hodnotu pouze indikativní význam.

Příznaky disekce aorty

Takzvaný Leitsypmtom, který popisuje více než 9 z 10 pacientů s akutní pitevou, je akutní nástup, velmi silná bolest v hrudníku nebo břišní oblasti nebo v zádech. Bolest je popsána těmi, kteří byli postiženi, jako velmi intenzivní a bodnutí nebo trhání, někdy pacienti ztrácejí vědomí kvůli samotné intenzitě bolesti. Při disekci typu A je bolest cítit více v oblasti hrudníku, s disekcí typu B více mezi lopatkami lopatky a do břicha a zad. Dojde-li k putující bolesti, jedná se o šířící se pitvu.

V ojedinělých případech je pitva zcela bezbolestná, takže je patrná jako součást náhodného nálezu. V závislosti na úrovni, na které je disekce umístěna a na které odcházející krevní cévy jsou ovlivněny, mohou v celé řadě orgánových systémů vzniknout komplikace. Pokud se jedná o srdce, může to vést k dušnosti a symptomům šoku. Pokud jsou postiženy tepny zásobující mozek, mohou se objevit příznaky podobné mrtvici. V případě nedostatečného průtoku krve do střev nebo ledvin dochází k silné bolesti břicha nebo boku. Pokud dojde ke snížení krevního zásobení paží a nohou, dochází k bolesti v koncích. Je také možná nedostatečná nabídka míchy s paraplegií.

Přečtěte si více o tomto tématu na: Příznaky disekce aorty

Léčba disekce aorty v souladu s pokyny

A lékařské pokyny uvádí doporučení pro terapii a diagnostiku určitých klinických obrázků. Na rozdíl od směrnice není závazná, ale musí být vždy individuálně přizpůsobena pacientovi. Klasifikační systém rozlišuje mezi různými úrovněmi kvality, přičemž vodítko S3 je důležitější než vodítko S1 nebo S2.

V současné době existuje několik doporučení pro léčbu pacientů s aortální disekcí (např. od Německé společnosti pro cévní chirurgii nebo Evropské společnosti pro kardiologii). V současné době neexistuje žádná obecně uznávaná směrnice S3, takže Nakonec rozhodnutí vždy provádí ošetřující lékař lži. Obecné standardy v diagnostice (např. Zobrazovací postupy, jako je CT, echokardiografie nebo MRT a angiografie) a terapii (operativní vs. intervenční vs. medikamentózní léčba) jsou však řešeny podobně ve všech nemocnicích v Německu (viz Léčba / terapie).

Terapie aortální disekce

Při léčbě disekce aorty je důležité rozlišovat mezi akutními a chronickými a také mezi disekcemi typu A a typu B. Akutní pitva typu A je vždy okamžitou indikací pro pohotovostní chirurgický zákrok, protože s postupem času se zvyšuje riziko fatálního roztržení. Chronická pitva typu A musí být obvykle korigována chirurgicky, ale riziko prasknutí je mnohem nižší, což je důvod, proč operace nemusí být provedena jako nouzová situace. Při disekci typu B je riziko ruptury mnohem nižší než u typu A, takže pokud je průběh nekomplikovaný, je léčen konzervativně (léky). Analýzy ukázaly, že 30denní úmrtnost při chirurgické léčbě disekce typu B je kolem 30%, zatímco 30denní úmrtnost při čistě léčebné léčbě je pouze 10%. V případě komplikací, jako je nedostatečný průtok krve v různých orgánových systémech (viz příznaky), endovaskulární / intervenční použití katétrů, např. pracovat se stenty. Disekce typu B se provádí pouze ve vybraných případech, včetně hrozícího nebo již existujícího roztržení, zvýšení zvětšení průměru aorty, u pacientů s Marfanovým syndromem nebo v případě retrográdní expanze do stoupající aorty.

chirurgická operace

Akutní pitva typu A vyžaduje okamžitou pohotovostní operaci, aby se zabránilo fatální ruptuře. Za tímto účelem musí být pacient převezen do specializovaného střediska, protože se jedná o hlavní postup. Standardně je vzestupná aorta nahrazena cévní protézou vyrobenou z Goretexu během operace. Pokud disekce postihuje aortu v bezprostřední blízkosti aortální chlopně, obvykle se používá cévní protéza s integrovanou náhradou aortální chlopně. Ve vzácných případech lze vlastní aortální chlopně pacienta zachovat a rekonstruovat. V závislosti na stavu pacienta a předchozích onemocněních je úmrtnost během prvních 30 dnů po operaci mezi 15 a 30%. V případě disekce typu B je operace indikována pouze v určitých případech (viz terapie). V závislosti na délce / rozsahu disekce, ve které mohou být blokovány vitální arteriální větve, je úmrtnost operace mezi 25 a 60%. Naproti tomu v případě operace s pitvou chronického typu B je úmrtnost menší než 10%.

Mohlo by vás také zajímat: Aortální protéza

Kdy potřebujete operaci?

U typu A je vždy uvedena operace. Bez chirurgického zákroku může nemoc vést k úmrtí během několika dnů. U aortální disekce typu B je operace indikována pouze v případě komplikací. Jedná se o již existující krvácení nebo ucpání vitálních tepen v důsledku tlaku rozdělené cévy.

Komplikace operace

Operace aortální disekce je opravdu vážný postup, který může přinést mnoho komplikací. Protože některé důležité cévní větve musí být během operace nahrazeny cévními protézami, je úmrtnost v prvních 30 dnech velmi vysoká. Jedná se o průměrování statistik, aby byly různé postupy srovnatelné. Komplikace zahrnují krvácení, které může způsobit tlak na zúžení důležitých sousedních struktur. V zásadě je třeba říci, že klinický obraz disekce aorty může být zvláště závažný a život ohrožující, takže pacient může z operace často těžit pouze ve srovnání.

Mohlo by vás také zajímat toto téma: Ruptura aorty - tak nebezpečná je

Trvání operace

Vyžadují se různé postupy v závislosti na umístění a rozsahu disekce aorty. Od vložky stentu (stentu) po kompletní výměnu vaskulárního segmentu mohou různé procedury trvat různě dlouhou dobu. V některých případech je nutné připojení k přístroji se srdečními plicemi, což vyžaduje pečlivou přípravu a následnou kontrolu. Trvání operace tak může být několik hodin.

Jak operace funguje?

V závislosti na chirurgickém zákroku se stent zavádí buď pomocí velké krevní cévy na stehně, kde se drát (katétr) tlačí do krevní cévy do kritického bodu, nebo v tzv. Otevřené proceduře k otevření hrudníku, s pečlivou přípravou příslušných struktur . Při této otevřené proceduře je také nezbytný stroj na plicní srdce, který vypíná postiženou oblast cévy od krevního oběhu a ponechává chirurgovi svobodu upravovat a nahrazovat cévní sekci.

Střední délka života s aortální pitvou

Střední délka života s aortální pitvou závisí do značné míry na tom, zda se jedná o typ A nebo B., přičemž typ B má obecně lepší výhled. Kromě toho délka života přirozeně závisí na Předchozí nemoci pacienta a jeho klinický stav v době akutní události. Vedle toho má jeden prasklá disekce (typ A nebo B) bez okamžité lékařské pomoci má velmi špatnou prognózu od několika minut do maximálně hodin nebo dnů. Bez chirurgického zákroku se míra úmrtnosti při disekci typu A zvyšuje přibližně o 1% za hodinu. Na druhé straně, pokud tito pacienti přežili operaci a kritické dny a týdny poté, mají stále relativně dlouhou délku života přiměřenou věku, dokud nenastanou žádné pozdní komplikace. V Řezy typu B délka života je docela dobrá, kromě prasklých disekcí. Asi 80-90% přežije první rok s konzervativní léčbou a komplikace mohou být často vyřešeny intervenčními metodami (katétry a stenty). Pokud je kurz nekomplikovaný, obvykle se délka života obvykle drasticky nesnižuje.

předpověď

V důsledku nových chirurgických technik a pokroku v urgentní medicíně se prognóza disekce aorty dramaticky zlepšila. Přesto to tak zůstává akutní aortální disekce nebezpečný klinický obraz s relativně vysokou Letalita (Úmrtnost). O 20% pacientů s akutním klinickým obrazem již není v nemocnici naživu. Dalších 20 až 25% zemře na klinice před stanovením diagnózy. Bez terapie se úmrtnost zvyšuje o jedno procento za hodinu. Včasné odhalení nouzového stavu je pro prognózu zásadní, takže operace může být zahájena dříve, než dojde k nedostatečnému zásobení mozku, střev nebo končetin nebo závažným srdečním komplikacím. Je také zásadní, zda se pitva již roztrhla, což drasticky zhoršuje prognózu. Zatímco dříve pouze 1 až 2 z 10 pacientů s disekcí typu A přežily první týden a sotva někdo přežil první rok, dnes 90% pacientů přežije operaci a 80% následující měsíc. Bez chirurgického zákroku však první měsíc po akutní události přežije pouze asi polovina pacientů s disekcí typu A. U pacientů s typem B však 80-90% pacientů přežilo první rok při čistě lékové terapii.