Interní Lékařství

Hemochromatóza

Synonyma

Primární sideróza, hemosideróza, siderofilie, onemocnění ukládání železa

Angličtina: hematochromatóza

úvod

Hemochromatóza je onemocnění, při kterém dochází ke zvýšené absorpci železa v horním tenkém střevě.
Toto zvýšené vychytávání železa znamená, že celkové množství železa v těle se zvyšuje z 2-6 g na hodnoty až 80 g.

Toto přetížení železem má za následek to, že se v mnoha různých orgánech, jako je srdce, játra, slezina, slinivka břišní, štítná žláza a tzv. Hypofýza, tvoří depozity železa, které po dlouhou dobu narušují funkci orgánů.

Epidemiologie / distribuce frekvence

Hemochromatóza je vzácné onemocnění.
Touto chorobou je postiženo asi 0,3 - 0,5% severoevropské populace.

Pouze lidé, kteří jsou zděděni (homozygotní) Mají genetickou vadu. Asi 10% severoevropské populace je smíšených krví pro vadu genu HFE. V současné době se odhaduje, že v Německu trpí hemochromatózou asi 200 000 lidí.
Může se také stát, že zdědění lidé pro vadu genu HFE tuto chorobu nevyvinou. Důvodem je různá penetrace nemoci.

Muži onemocní 5-10krát častěji než ženy, protože ženy každý měsíc ztratí krev, a tím i železo.
Většina pacientů trpí hemochromatózou mezi 4. a 6. dekádou života.

příčiny

Stejně jako mnoho nemocí ve vnitřním lékařství může být hemochromatóza rozdělena na primární a sekundární formu:

V tomto smyslu primární znamená, že základní onemocnění je hemochromatóza, zatímco u sekundární hemochromatózy je za přetížení železem odpovědné další kauzální onemocnění.
Primární hemochromatóza patří do skupiny dědičných chorob. V tomto případě jsou v genomu obsaženy nesprávné informace, které narušují normální rovnováhu železa.

Protože je také důležité vědět, jak se toto dědičné onemocnění chová geneticky, je hemochromatóza dána další název autozomálně recesivní Dědičné onemocnění.
To znamená, že nemoc se může projevit pouze tehdy, když dva lidé, kteří mají stejnou genetickou vadu, mají dítě.
Na rozdíl od recesivních dědičných chorob existují dominantní dědičná onemocnění.
Zde stačí, když jeden rodič má nesprávné informace o genu.

Jak je uvedeno výše, určitý gen je vadný v dědičném onemocnění, což může vést k tomu, že se onemocnění projeví.
U 80% pacientů s hemochromatózou existuje mutace v takzvaném genu HFE:
Gen HFE obsahuje informaci o proteinu, který je v technickém žargonu označován jako dědičný hemochromatózový protein.
Funkcí tohoto proteinu je to, že zahajuje produkci další látky, jmenovitě hepcidinu. Hepcidin spolu s dalšími proteiny zabraňuje vstřebávání ledu ze střev. Pokud je protein HFE narušen, nemůže být produkován žádný hepcidin a střevo může absorbovat železo nekontrolovaně.
Tělo je závislé na odstranění železa ze střeva, protože nemá další možnosti pro vylučování železa.

Sekundární hemochromatóza vzniká z jiného již existujícího základního onemocnění:

Toto nabyté železo může být například důsledkem nadměrného příjmu železa potravou.
K tomu dochází častěji v oblasti jižní Sahary, kde jsou lihoviny destilovány v železných plavidlech.
V jiných případech například krevní transfuze, které se obvykle používají v souvislosti s anémií, mohou vést k sekundární hemochromatóze.
Hemolýza (destrukce červených krvinek) může také vést k přetížení železa, protože se v těle hromadí železo uvolněné z červených krvinek.

Příznaky

Symptomy hemochromatózy jsou důsledkem zvýšené depozice železa v různých orgánech, což vede k poškození buněk.
Mimo jiné existují vklady:

játra
slinivka břišní
Hypofýza
Srdce a
Klouby

Na začátku onemocnění si postižené obvykle nevšimnou žádné příznaky nebo změny. Příznaky se objevují až po několika letech.

U mužů se počáteční příznaky obvykle projevují ve věku 30 až 50 let.
U žen se naopak první příznaky objevují po menopauze, protože přebytečné železo před menopauzou může být přirozeně vylučováno menstruací a zvýšená potřeba železa může být přítomna v důsledku těhotenství a kojení.

Typické jsou nespecifické počáteční příznaky, jako například:

únava
depresivní nálada
Bolest v horní části břicha a
Kloubní nepohodlí

Společné stížnosti ovlivňují hlavně index a prostřední prsty v metakarpálních kloubech. Často jsou však ovlivněny i větší klouby, jako je kolenní kloub. Společné stížnosti se často při léčbě jen stěží zlepšují, což může vést k výraznému snížení kvality života.

Skutečnost, že dochází mimo jiné ke zvýšenému ukládání železa v játrech, vede ke zvýšení pojivové tkáně v játrech, což je technicky známé jako fibróza jater.
Jaterní enzymy se zvyšují a játra se zvětšují. Pokud je játra také přeměněna na zjizvení, nazývá se jaterní cirhóza. V dalším stádiu se cirhóza jater v extrémních případech změní na malobuněčný karcinom jater.
Funkce jater je omezena remodelací pojivové tkáně.

Kromě toho mohou existovat další typické příznaky, které se nemusí nutně vyskytovat u každého pacienta. To mimo jiné zahrnuje zvýšenou pigmentaci kůže v oblastech pokožky vystavené slunci.
V dalším průběhu se kůže změní na bronzovou. Je to kvůli zvýšené produkci melaninuKožní pigment), protože melanin je mimo jiné tvořen železem.

Mohou se také objevit příznaky poruchy cukru, jako je zvýšené močení a zvýšený pocit žízně. Skutečnost, že pankreas je poškozen depozicí železa, ve skutečnosti vede k rozvoji diabetes mellitus v pokročilých stádiích (Cukrová nemoc).

To může vést ke zvýšené ztrátě vlasů a předčasnému šedému zbarvení vlasů.

Může také vést k impotenci a u žen se menstruační krvácení může změnit nebo dokonce úplně zastavit.
Vklady v hypofýze často vedou k nedostatku testosteronu u mužů, což má za následek snížené libido (Chtíč) a u žen na předčasnou menopauzu.

Kromě toho depozity železa v srdečním svalu mohou vést k srdečnímu selhání s výslednou dušností a srdeční arytmií.

Kromě toho se může vyvinout osteoporóza.

Karcinomy, jako je jaterní karcinom nebo rakovina pankreatu, se mohou také vyvinout jako součást toxického poškození buněk způsobeného depozity železa v orgánech.

Přečtěte si více k tématu:

Příznaky hemochromatózy

Jaké jsou příznaky na kůži?

Typicky mají pacienti s hemochromatózou nahnědlou bronzovou pigmentaci (zabarvení) kůže.

Tato tmavší barva kůže se nachází hlavně na oblastech kůže, které jsou vystaveny slunečnímu záření:

Extensorová strana paží a rukou,
Krk,
Tvář,
Spodní noha.

Kromě toho jsou tmavé pigmentace ovlivněny také bradavky, podpaží, dlaně rukou a genitální oblast.

75% pacientů s hemochromatózou má pigmentaci v podpaží a také neexistují vlasy v podpaží.
Všechny ostatní tmavší oblasti kůže jsou při hemochromatóze také bezsrsté. Hyperpigmentace je způsobena nadprodukcí melaninu barviva, ke kterému často dochází při hemochromatóze.

Jaké jsou příznaky očí?

Symptomy očí nejsou (zatím) známy u hemochromatózy.
Existují pouze jednotlivé případové zprávy o hemochromatóze a kataraktech (kataraktech).

Hemochromatóza nesmí být zaměňována s Wilsonovou chorobou, což je onemocnění s ukládáním mědi, ve kterém je měď uložena v prstenci na okraji duhovky, který se nazývá Kayser-Fleischerův rohovkový prsten.

Jaké jsou příznaky kloubů?

U přibližně 50% pacientů s hemochromatózou se onemocnění projevuje jako tzv. Artropatie. '
Artropatie neznamená nic jiného než onemocnění kloubů. Artropatie při hemochromatóze je bolestivá a vyskytuje se primárně na metatarsofalangálních kloubech indexu a prostředních prstů.
Časté jsou také postiženy střední a zápěstí klouby.

U pacientů s hemochromatózou je také znám časný nástup artrózy kyčle a kolene.
Terapie krveprolití může bohužel zabránit pouze výskytu onemocnění kloubů způsobených hemochromatózou v raných stádiích, již existující poškození kloubů nelze léčbou zvrátit.

Chtěli byste vědět, jak rozpoznat osteoartrózu? Přečtěte si náš článek:

Příznaky osteoartrózy

diagnóza

Pokud je podezření na hemochromatózu symptomaticky, odebere se krev pro první vyšetření a zkontroluje se, zda je saturace transferinu vyšší než 60% a zda je sérový ferritin nad 300 ng / ml.
Transferrin slouží jako transportér železa v krvi, zatímco ferritin přebírá funkci zásob železa v těle.

Mohla by vás také zajímat tato témata: Hladina ferritinu a ferritinu je příliš vysoká

Pokud jsou obě hodnoty zvýšeny, provede se genetický test, protože přibližně 0,5% populace jsou homozygotní nosiče (na obou kopiích genu) podmínka pro hemochromatózu.
Každý osmý až desátý severoevropský má systém na genu, a proto jej může zdědit.

Pokud je genetický test pozitivní, obvykle se provádí krevní krev. Pokud je genetický test negativní, je proveden MRI obraz jater pro detekci železa v játrech.
Pokud je to pozitivní, provádí se také krevní terapie.
Lze také provést další testy funkce orgánů.

Pokud je nakonec diagnostikována hemochromatóza, je vhodné provést genetický test na blízkých příbuzných, jako jsou sourozenci, aby se v nich co nejdříve zjistila nemoc.

Jak funguje genetický test?

Při genetickém testu je krev nejprve odebrána poté, co pacient dal svůj specifický souhlas.
Potřebujete tzv. EDTA krevní zkumavku s nejméně 2 ml krve.
Jakýkoli lékař může odebrat tuto krevní trubici a poslat ji do laboratoře k provedení genetického testu.

Testování příbuzných pacientů s hemochromatózou je povoleno pouze po genetické konzultaci.
Krev je vyšetřována v laboratoři pomocí PCR (polymerázová řetězová reakce) a / nebo RFLP (polymorfismus délky restrikčních fragmentů, „genetický otisk prstu“).
Tyto testovací postupy hledají genetické mutace v postiženém genu HFE.
90% pacientů má mutaci C282Y v obou genových oblastech.

Výsledek lze očekávat přibližně po 2 týdnech zpracování.

Kolik stojí genetický test?

Pokud je genetický test proveden pro podezření na hemochromatózu, uhradí náklady zdravotní pojišťovna.
Genetický test uspořádaný na žádost pacienta, ačkoli neexistují žádné příznaky, může být proveden pouze po konzultaci s lidským genetikem a musí být uhrazen samotným pacientem. Náklady na to se liší.

Nejlepší je požádat laboratoř, do které rodinný lékař nebo gastroenterolog zasílá vzorky, o náklady.

Jaké jsou změny v krevních hodnotách?

Abychom lépe porozuměli krevním hodnotám v hemochromatóze, uvádíme zde vysvětlení důležitých laboratorních hodnot, které se při tomto onemocnění mění:

Sérové železo:

Tato hodnota popisuje koncentraci železa v krevním séru a podléhá silným výkyvům v závislosti na denní době, proto feritin umožňuje lepší vyjádření o rovnováze železa u pacienta.
K výpočtu saturace transferinu je zapotřebí sérové železo (viz níže).
Feritin:

Feritin je také známý jako „zásobní železo“, protože tento protein ukládá železo v biologické formě.
Hladina ferritinu měřitelná v krvi souvisí se zásobami železa v těle.
Platí následující: vysoké zásoby železa → vysoký feritin, nízké zásoby železa → nízký feritin.
Normální hodnoty závisí na věku a pohlaví.

U hemochromatózy je hladina feritinu zvýšena, protože zásoby železa v těle jsou plné nebo dokonce přeplněné. Hodnoty hemochromatózy jsou vyšší než 300 µg / la mohou být zvýšeny na 6 000 µg / l.
Feritin se také zvyšuje v různých zánětlivých procesech v těle, takže diagnózu „hemochromatózy“ nelze provést, pouze pokud je hodnota ferritinu příliš vysoká.

Přečtěte si více o zvýšených hladinách feritinu na: Hladina ferritinu se zvýšila

Transferrin:

Transferrin je transportní protein pro železo. Zajišťuje transport železa mezi střevy, zásobami železa a místy produkce krve, kde je to nutné pro výrobu hemoglobinu, červeného krevního pigmentu.
Normální hodnota pro transferrin je 200-400 mg / dl.
Saturace transferinu je však významnější než hladina transferinu.
Saturace transferrinu:

Tato hodnota se počítá ze sérového železa a transferinu a popisuje podíl transferinu v krvi, která je v současné době obsazena železem (tj. V současné době transportuje železo z A do B v těle).
U hemochromatózy se tato hodnota zvyšuje:
Ženy mají hodnoty nad 45%, muži nad 55%. Důvodem je zvýšená absorpce železa a tím i zvýšená potřeba distribuce tohoto železa v těle.
Normální saturace transferinu má vysokou pravděpodobnost prevence hemochromatózy.

terapie

Terapie hemochromatózy spočívá ve snížení obsahu železa v těle.
To je většinou možné díky relativně staré terapii krve.

Léčba flebotomie se skládá ze dvou fází:

Počáteční terapie začíná pokrevní krví 500 ml krve pokaždé, aby se hladina ferritinu snížila pod 50 g / l.
Dlouhodobá terapie slouží k udržení nízké hladiny feritinu a zahrnuje asi 4–12 krevních destiček 500 ml za rok. Tím je zabráněno přetížení železa v těle při hemochromatóze. Přibližně 200 mg železa se odebírá z těla na krevní oběh.

Je důležité, aby k tomuto prokrvení docházelo pravidelně, aby byla zajištěna rovnoměrná regenerace krve.

Při hemochromatóze hrají důležitou roli také dietní opatření, protože by měla být snížena konzumace potravin, které obsahují hodně železa.
Mezi tyto potraviny patří například:

Špenát,
Zelí,
Čočky,
Maso a
Obilí.

Nápoje obsahující vitamín C zvyšují absorpci železa, zejména pokud současně konzumujete potraviny bohaté na železo. Proto by měl být vitamin C užíván dvě hodiny po jídle.

Alkohol také zvyšuje vstřebávání železa v gastrointestinálním traktu, a proto by se mu také mělo zabránit.
Léky ze třídy inhibitorů protonové pumpy (inhibují produkci žaludeční kyseliny) zabraňují reabsorbci železa ve střevě.

Pokud jsou již postiženy jiné orgány, musí být samozřejmě léčeny také terapeuticky.
Ve zvláštních případech hemochromatózy, při kterých je například srdeční funkce vážně narušena, je třeba použít železná pojiva, protože srdce nedokáže zvládnout snížený objem krve (způsobené krveprolití) kompenzovat zvýšeným srdečním tepem.
V případech, kdy je játra vážně poškozena (jaterní cirhóza), je třeba zvážit transplantaci orgánů.

Krevní terapie

Hemochromatóza je léčena krevní terapií. To může být pro pacienta velmi stresující. Přeplněné zásoby železa jsou vyprázdněny krveprolití.

Na začátku ošetření se každých 1 až 2 týdnů vypouští asi 500 ml krve.
V léčbě krveprolití se pokračuje, dokud feritin v séru nedosáhne hodnoty pod 50 ug / l.
U pokročilé hemochromatózy to může trvat jeden až dva roky.

Poté následuje tzv. Udržovací fáze, ve které je krevní oběh nutný pouze každé tři měsíce, aby se feritin udržel na hodnotě mezi 50 a 100 ug / l.
Protože hemochromatóza je většinou genetická a její příčinu nelze odstranit, musí terapie pokračovat po celý život.

Kromě léčby krveprolití je možná i léková terapie, ale terapie krveprolití je účinnější a má méně vedlejších účinků.

Jak mohu správně jíst, když mám hemochromatózu?

Je důležité vyvarovat se hromadění železa dietou, aby nedošlo k negaci účinku léčby krve.
Proto byste se měli vyvarovat potravin s vysokým obsahem železa, jako jsou zvířecí vnitřnosti.

Jinak neexistují žádná omezení, pokud jde o výživu.
Pití černého čaje nebo mléka s jídlem do malé míry snižuje vstřebávání železa v tenkém střevě, a proto může být užitečné pro lidi s hemochromatózou.

Protože vitamin C podporuje vstřebávání železa z potravy, ovocné šťávy obsahující vitamín C by se neměly pít asi 2 hodiny před jídlem a po jídle.
Po stanovení diagnózy je důležité se vyvarovat alkoholu až do vyčerpání zásob železa (po přibližně 1 až 1,5 roce léčby krve).
Kromě toho má smysl vyhýbat se alkoholu, aby se omezilo poškození jaterních buněk.

Mohu pít alkohol, pokud mám hemochromatózu?

Přetížení železem způsobené hemochromatózou poškozuje játra a ve třech čtvrtinách pacientů vede k cirhóze jater, nevratnému poškození jater při zjizvení a ztrátě funkce.

Pokud pijete alkohol pravidelně, poškozuje to také jaterní buňky a může to také způsobit cirhózu jater.
Pacienti s hemochromatózou by se měli vyhýbat alkoholu z několika důvodů:
Pravidelná konzumace alkoholu může narušovat metabolismus železa a (i když není hemochromatóza) také vést k přetížení železa.
Účinky se pak sčítají.

Pravidelná konzumace alkoholu způsobuje další přetížení železa u pacientů s hemochromatózou. Aby se zabránilo dalšímu poškození jater při hemochromatóze, měli by se pacienti s tímto onemocněním zdržet pravidelné konzumace alkoholu.
Po stanovení diagnózy až do vyprázdnění zásob železa pomocí pravidelného krve, je třeba se zcela vyhnout alkoholu.

Jaké jsou vedlejší účinky pravidelného krevního oběhu?

Typické vedlejší účinky léčby krveprolití jsou

Únava,
Únava a
Závrať.

Příčinou je objem, který tělo potom postrádá.
Pokud se tyto příznaky objevují často po krevním krvácení, je možné podat infuzi, která nahradí ztracenou tekutinu.
Alternativně může být krevní oběh rozdělen do několika relací, ve kterých musí být odebíráno méně krve.

předpověď

Prognóza hemochromatózy závisí nejvíce na doprovodném poškození postižených orgánů.

Ve většině případů je játra poškozena zvýšeným ukládáním železa. To často vede k obrazu cirhózy jater.
Cirhóza jater se vyvíjí zejména tehdy, když hemochromatóza zůstává dlouho nezjištěna.

Hlavní komplikace cirhózy ve vývoji rakoviny jater, která sama o sobě má nepříznivou prognózu. Čím déle přetížení železem přetrvává, tím vyšší je pravděpodobnost poškození orgánů, zejména jater.
U přibližně 35% pacientů s významnou hemochromatózou se rakovina jaterních buněk vyvine později.

Jak hemochromatóza ovlivňuje délku života?

Pokud je hemochromatóza objevena v latentním stadiu, ve kterém jaterní cirhóza dosud neexistuje, a je vhodně léčena krvetvornou terapií (cílem léčby je sérový ferritin <50 µg / l), není omezena délka života postiženého pacienta.
Správná terapie může zabránit tvorbě železa v játrech a poškození jaterních buněk.

Pokud je však onemocnění diagnostikováno až po ireverzibilním poškození jater, je průměrná délka života výrazně snížena, v závislosti na závažnosti jaterní cirhózy je roční přežití mezi 35–100 procenty.

Hemochromatóza a cirhóza jater

Játra jsou při hemochromatóze vážně ovlivněna.
U 90% pacientů se v důsledku onemocnění vyvinula zvětšená játra (hepatomegalie).

U mnoha pacientů (až 75% případů) se cirhóza jater časem vyvíjí.
Jaterní cirhóza je nevratné onemocnění jaterní tkáně se zjizvenou přestavbou a zhoršenou funkcí. Jakmile k tomu dojde u pacientů s hemochromatózou, lze ji odstranit pouze transplantací jater.
Cirhóza jater významně zvyšuje riziko rakoviny jater.

Chtěli byste se dozvědět více o cirhóze jater? Chcete-li to provést, přečtěte si článek o:

Terapie cirhózy jater

Hemochromatóza a diabetes mellitus

Ukládání železa v hemochromatóze ovlivňuje nejen játra, ale i mnoho dalších orgánů. Kromě jiného je ovlivněna slinivka břišní, která produkuje hormonální inzulín.
Inzulín je nezbytný pro metabolismus cukru.
Slinivka je poškozena skladováním železa, což znamená, že produkce inzulínu klesá nebo se může úplně zastavit.
Pokud se jedná o tento případ, jedná se o tzv. „Bronzový diabetes“, což je forma diabetes mellitus („diabetes“), ve které je třeba inzulín nahradit, aby se zachoval metabolismus cukru.

Diabetes mellitus se vyskytuje až u 70% případů u pacientů s hemochromatózou.

Nejste si jisti, zda vás tato doprovodná nemoc může ovlivnit? Přečtěte si náš článek o tomto:

Jak rozpoznám cukrovku?

Hemochromatóza a polyneuropatie

Polyneuropatie popisuje poškození nervů, ve kterých je postiženo několik nervů (obvykle nohy a / nebo paže).
Není to jeden z typických a dobře prozkoumaných vedlejších účinků hemochromatózy.
Existuje pouze několik studií na toto téma s malým počtem pacientů.

Existují studie, které naznačují souvislost mezi hemochromatózou a polyneuropatií, ale také studie, které popisují ochranný účinek hemochromatózy na vývoj polyneuropatie během léčby HIV léky.

Jisté je však to, že s pokročilou hemochromatózou a diabetes mellitus se může jako sekundární onemocnění objevit diabetická polyneuropatie.

Přečtěte si o tom více na:

Diabetická neuropatie

Hemochromatóza a tmavé kruhy

Kůže pod očima je velmi dobře zásobena krví, protože do zásobování je zapojeno mnoho malých krevních cév. Kromě toho tato oblast těla nemá téměř žádnou podkožní tukovou tkáň a je tak tenká, že zde mohou snadno prosvítat tyto krevní cévy.
Pokud dojde k nedostatku železa, může výsledná anémie snížit obsah kyslíku v krvi, což způsobí, že krev bude tmavší a pak se objeví jako prstenec pod očima tenkou kůží pod okem.

Tmavé kruhy nejsou typickým příznakem hemochromatózy, ale mohou se vyskytnout společně s dalšími příznaky (např. Únava) v případě nedostatku železa v důsledku příliš velkého krevního oběhu.

Dějiny

První náznaky výskytu hemochromatózy dal pan Armand Trousseau v 19. století.
Popsal komplex příznaků sestávající z cirhózy jater, cukrovky a pigmentace tmavé kůže.

O 20 let později byl vytvořen termín hemochromatóza.
V 70. letech byl rozpoznán autozomálně recesivní způsob dědičnosti a kauzativní gen (HFE gen) byl nakonec objeven v 90. letech.
Vědci se domnívají, že mutace tohoto genu nabídla výhodu přežití v době podvýživy, protože železo bylo uloženo více.

souhrn

Hemochromatóza je metabolické onemocnění, při kterém dochází ke zvýšenému ukládání železa v orgánech a tkáních těla.

Hemochromatóza patří do velké skupiny dědičných chorob a je založena na genetickém defektu v takzvaném genu HFE, který je zodpovědný za regulaci absorpce železa ze střeva.
Tyto depozity železa poškozují orgány a tkáně a mohou se hromadit v kůži a způsobovat bronzově zabarvené zbarvení. Postiženými orgány jsou hlavně srdce a játra.
Pokud hemochromatóza zůstává nezjištěna, může se vyvinout cirhóza jater a nakonec karcinom jaterních buněk.

Terapeutická opatření zahrnují krevní oběh a omezení obsahu železa v potravě.
Krevení snižuje diagnosticky důležitou hodnotu feritinu, aby se snížilo množství železa v těle. Prognóza hemochromatózy závisí na doprovodných onemocněních a hlavně na rozsahu poškození jater.
Asi u 35% pacientů s hemochromatózou se u jaterní cirhózy rozvine jaterní karcinom.